開示等請求書・請求方法

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  • 受付時間8:30~12:0013:00~17:00
  • 診療時間9:00~12:3013:30~17:15
    ※各診療科ごとに診療時間が異なる場合がございます。
  • 休診日土日祝祭日、年末・年始(12月29日~1月3日)
  • 面会時間7:00~20:00076-243-1191
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病院のご案内Hospital Information

個人情報保護方針

開示等請求書・請求方法等

個人情報開示等請求書

以下、PDFファイルを印刷してご利用ください。
個人情報の開示等を請求する場合は、この書面により行ってください。

開示請求書
個人情報の開示等の請求方法等について

個人情報の開示等の請求者が本人または代理人であることを確認するため、次の書類をご用意願います。

本人の場合

申請者本人であることを確認できる公的証明書(※下記参照)

法定代理人の場合
  • 申請者本人であることを確認できる公的証明書
    (※下記参照)
  • 法定代理人の資格を証明する書類
代理人の場合
  • 申請者本人であることを確認できる公的証明書
    (※下記参照)
  • 弁護士の場合は弁護士会発行の身分証明書等、
    資格確認のできるもの
  • 患者の印鑑証明書(発行日から3ヶ月以内のもの)及び登録印を押印した委任状

※公的証明書(有効期限内の原本をいずれか1点)

  • 運転免許証
  • 写真付き住民基本台帳カード
  • 旅券
  • 特別永住者証明書
  • 在留カード
手数料

個人情報の開示等の請求のうち、個人情報の利用目的の通知の請求及び個人情報の開示の請求については手数料が必要となります。

基本料

2,500

開示基本料に加算されるもの
  • コピー料

    1枚20

  • CDロム

    1枚500

  • CT

    半切1枚900

  • シンチフィルムコピー

    半切1枚900

  • フィルムコピー(半切)

    1枚900

  • フィルムコピー(大角)

    1枚750

  • フィルムコピー(大四)

    1枚600

  • フィルムコピー(その他)

    1枚450

  • 診療経過の要約書

    1枚5,000※必要な場合

申込者の希望で医師から診療内容等の説明を受けた場合
  • 30分以内

    5,000

  • 30分を超えた場合

    10,000

郵送の場合、郵送に係る費用

上記に係る消費税が加算されます。